« درمان اعتياد »

اهداف درمان

هدف كلي

آشنايي پزشكان با اهداف درمان

اهداف رفتاري

انتظار مي‌رود پس از مطالعه دقيق و كامل اين قسمت قادر باشيد:

1.     دو هدف اصلي اعتياد را بشناسيد. ( دو رويكرد اصلي درمان اعتياد ) .

2.     بر حسب خصوصيات بيماري كه نزد شما مراجعه مي‌كند و با مشاركت خود او ، يكي از اهداف اصلي درمان را براي وي تعيين نماييد.

3.     پاكي كامل تنها هدف اصلي شما براي درمان معتادان نخواهد بود و كاهش آسيب را نيز در مورد برخي بيماران در نظر خواهيد داشت.

4.     انواع اهداف ديگر درمان اعتياد را بشناسيد(‌اهداف فرعي ) .

5.     براي هر فرد با توجه به خصوصيات و نياز‌ها و شرايطش، اهداف درماني مناسب را با مشاركت خود او تعيين خواهيد كرد.

6.     با اصول برنامه‌ريزي درمان اعتياد در سطح يك جامعه، آشنا مي‌شويد.

پيش‌گفتار :

درمان اعتياد با انتخاب يكي از دو هدف اصلي پاكي كامل و كاهش آسيب اعتياد ، مي‌تواند شروع شود ولي هر بيماري كه با يكي از اين اهداف، درمانش شروع شد؛ با توجه به نياز‌ها، شرايط و خصوصياتش بايد اهداف فرعي ديگري براي او (‌از همان ابتداي درمان ) انتخاب شود.

بنابراين پزشكان بايد با انواع اهدافي كه مي‌تواند براي يك فرد معتاد در نظر گرفته شود؛ آشنا شوند و بر اساس آن براي هر بيماري با مشاركت خود او، در ابتدا اهداف درمان را تعيين نمايند. مثلاً در مورد بيماري كه به علت كمر‌درد، مصرف ترياك خود را شروع كرده است و در حال حاضر انگيزه زيادي براي ترك دارد، بايد علاوه بر تعيين هدف كلي پاكي كامل، هدف فرعي از بين بردن علت كمردرد را نيز حتماً‌مد نظر داشت و گرنه همين درد دوباره باعث عود اعتياد خواهد شد و يا در مورد بيماري كه او نيز با هدف اصلي پاكي كامل درمانش را شروع كرده ولي هيچ سابقه‌ي ناراحتي جسماني را در شرح حال خود نمي‌دهد. بلكه سابقه ي افسردگي را بيان مي‌كند؛ يكي از اهداف فرعي حتماً بايد درمان ضد افسردگي در او باشد( و هدف فرعيِ از بين بردن علت كمر‌درد در او بي معني خواهد بود).

متن :

اهداف درمان

با در نظر گرفتن وضعيت و شرايط فرد معتاد مي‌توان اصول ذيل را به عنوان اهداف درماني مشخص كرد.

1.     رسيدن به زندگي عاري از مصرف مواد.

2.     افزايش انگيزه ي بيمار براي حفظ پرهيز .

3.     حذف رفتار‌هاي ضد اجتماعي بيمار و بهبود روابط اجتماعي او .

4.     كمك به ارتقاء عملكرد‌هاي متنوع و مختلف فرد در زندگي .

5.     رسيدن به مطلوب ترين حالت بدني از نظر طبي . ( سعي در بهبود عملكرد سيستم‌هاي مختلف بدن كه در طي دوران اعتياد آسيب‌ ديده‌اند).

6.     شناسايي و درمان اختلالات روان پزشكي در فرد.

7.     بهبود روابط فرد با افراد فاميل ، دوستان و اطرافيان .

8.     بهبودي دوباره‌ي عملكرد حرفه‌اي فرد در جامعه

9.     بالا‌بردن ارزش هاي معنوي براي بيمار.

10.كسب مهارت‌هاي لازم در مواجهه با مشكلات زندگي و براي مقاومت در برابر وسوسه‌هاي مصرف مواد.

11.حل كردن مشكلات بي خانماني براي بيماران بي خانمان .

12.كسب ظرفيت‌هاي لازم، مربوط به رشد و بلوغ شخصيتي .

13.پيشگيري از عود اعتياد.

(براي برنامه‌ريزي درمان اعتياد در سطح جامعه بايد اين اصول را در نظر گرفت)

1.     در نظر گرفتن ظرفيت هاي مالي و سياسي موجود در جامعه

2.     دقت در استفاده از منابع مالي و پرسنلي و جلوگيري از هدر رفتن آنها.

3.     مشخص كردن واضح و دقيق فلسفه ي برنامه‌ي درماني براي كليه‌ي پرسنل درماني.

4.     انتخاب شيوه‌هاي درماني كه مؤثرند هستند.

5.     در نظر گرفتن اين موضوع كه هيچ نوع درماني كاملاً‌ ايمن نيست.

به طور كلي رويكرد‌هاي درماني را مي‌توان به دو گروه بزرگ تقسيم كرد كه عبارت‌اند از:

1.     پرهيز كامل و دستيابي به يك زندگي عاري از مواد (‌Abstinance  ) .

2.     كاهش آسيب‌ها و عوارض ناشي از اعتياد در فرد (Harm reduction ) .

بر اساس انتخاب يكي از اين دو رويكرد با توجه به شرايط بيمار و توافق با وي بعد از مصاحبه‌ي انگيزشي ، مي‌توان ساير اهداف درماني را نيز ( كه در بالا ذكر شده ) مشخص كرد.

به عنوان مثال در درمان با متادون در صورتي كه رويكرد ما، پرهيز كامل باشد؛ با كاهش تدريجي دوز متادون و قطع آن ( سم زدايي )‌ بيمار را به زندگي عاري از مواد مي‌رسانيم ولي در صورتي كه رويكرد ما كاهش عوارض اعتياد در فرد باشد؛‌بيمار را روي درمان نگه دارند با متادون قرار داده و دوز آن را آن قدر بالا مي بريم كه بيمار وسوسه‌ي مصرف مواد ديگر را نداشته باشد و اين درمان نگه دارنده را تا هر وقت كه بيمار بخواهد ادامه مي‌دهيم . در واقع در كاهش عوارض اعتياد ما به بيمار مي‌گوييم كه مثلاً‌ به جاي تزريق هرويين كه مي‌تواند باعث شيوع بيماري‌هايي نظير ايدز و هپاتيت گردد و ثانياً‌ عملكرد شغلي و اجتماعي او را نيز مختل مي‌كند، مي‌تواند تحت درمان نگه دارند با متادون خوراكي با دوزي كه وسوسه‌اش را از بين ببرد قرار گيرد و اين درمان تا هر زمان كه او بخواهد ادامه خواهد يافت. يا مثلاً با رويكرد كاهش آسيب و عوارض اعتياد مي‌توانيم براي كساني كه حتي حاضر نيستند تزريق هروئين را ترك و متادون مصرف كنند؛ سرنگ يك بار مصرف به صورت رايگان در اختيارشان بگذاريم و عوارض استفاده از سرنگ مشترك را به آنها گوشزد كرده و با اين كار سعي در كاهش شيوع بيماري‌هايي نظير ايدز و هپاتيت نماييم.

البته در حين اقدامات كاهش آسيب و عوارض اعتياد (Harm Reducation ) با بيمار مصاحبه‌هاي انگيزشي هم صورت مي‌گيرد تا در صورت ايجاد انگيزه هاي لازم ، وارد درمان هاي پرهيز كامل (abstinence  ) گردد.

خلاصه

اهداف كلي درمان، پاكي كامل و يا كاهش آسيب اعتياد است ولي علاوه بر اين دو هدف اصلي ، اهداف فرعي ديگري نيز بايد براي بيمار انتخاب شود كه زير گروه از اين دو هدف خواهند بود. مثلاً در صورتي كه هدف ، پاكي كامل باشد، رسيدن به زندگي عاري از مصرف مواد، افزايش انگيزه‌ براي حفظ پرهيز و پيشگيري از عود اعتياد، اهداف فرعي تر در درمان فرد بيمار خواهد بود و براي هدف پيشگيري از عود اعتياد، بر حسب خصوصيات و شرايط و نياز‌هاي بيمار مي‌توان اهداف فرعي‌تري در نظر گرفت. از جمله در صورت وجود رفتار‌هاي ضد اجتماعي در بيمار و نداشتن دوست، حذف رفتار‌هاي ضد اجتماعي بيمار و بهبود روابط اجتماعي او، شناسايي و درمان اختلالات روان پزشكي در فرد، بهبود روابط فرد با افراد فاميل يا دوستان و اطرافيان ، كسب ظرفيت هاي لازم مربوط به رشد و بلوغ شخصيت، تقويت مهارت ارتباطي و ابراز وجود، 6 هدف فرعي خواهند بود كه براي بيمار بايد در نظر گرفته شود. در صورتي كه براي فردي ديگر ممكن است هدف كلي، كاهش آسيب اعتياد باشد. مثلاً اين بيمار افسردگي و كمر درد شديد داشته واكنون بيكار است و از خانواده نيز طرد شده است، در آن صورت اهداف فرعي‌تر او، شناسايي و درمان اختلالات روان پزشكي ، رسيدن به مطلوب‌ترين حالت بدني از نظر طبي، كمك به ارتقاي عملكرد‌هاي متنوع و مختلف فرد در زندگي، بهبود روابط او با خانواده، بهبودي دوباره عملكرد حرفه‌اي فرد در جامعه و كسب مهارت‌هاي لازم در مواجهه با مشكلات زندگي، براي مقاومت در برابر وسوسه مصرف مواد، مي‌باشد ( 6 هدف ) . يكي از اهداف فرعي درمان كه در بسياري از بيماران مفيد خواهد بود؛ بالا‌بردن ارزش ‌هاي معنوي بيمار است. گاهي از اوقات اين موضوع كه بيمار، هروئين تزريقي با سرنگ يك بار مصرف ( به جاي سرنگ‌هاي مشترك) تزريق نمايد، درمان محسوب مي‌شود ولي درمان با هدف كاهش آسيب. همينطور درمان نگه‌دارنده با دارو‌هاي آگونيست مثل متادون نيز درمان با هدف كاهش آسيب محسوب مي شود. درمان نگه‌دارنده با متادون جلوي تزريق مواد مخدر را گرفته يا آن را كاهش مي‌دهد و موجب كاهش بروز ايدز و هپاتيت شده و عملكرد شغلي و اجتماعي و خانوادگي فرد را بهبود مي‌بخشد. به همين ترتيب از عوارض تزريق همانند آبسه و .... جلوگيري كرده و تخلفات قانوني ( همانند دزدي براي بدست آوردن مواد )‌را كاهش مي‌دهد.

البته انتخاب شيوه‌ي درمان بر عهده‌ي بيمار با كمك و راهنمايي درمانگر است. هيچكدام از آن‌ها (‌بيمار و درمانگر ) به تنهايي شيوه‌ي درمان را انتخاب نمي‌كنند. البته هيچ شيوه‌ي درماني كاملاً‌ ايمن نيست و هر شيوه‌اي عوارض خاص خود را دارد. اما درمانگر وظيفه دارد بيمار را به انتخاب شيوه‌اي كه كمترين عوارض و بيشترين سود‌ها را دارد؛ راهنمايي نمايد.

اصول كلي و انواع درمان

هدف كلي

آشنايي پزشكان يا اصول درمان وانواع درمان

اهداف رفتاري

بعد از خواندن اين قسمت شما قادر خواهيد بود:

1.     براي انتخاب برنامه‌ي درماني مناسب هر فرد، شرح حال مناسبي از بيمار بگيريد و معاينه باليني مناسبي انجام دهيد.

2.     به مزايا و عيب‌هاي اشكال درمان سرپايي و بستري ، آگاه شد و شكل درماني مناسب را براي هر بيمار انتخاب كنيد.

3.     با ترتيب اقدامات درماني از هنگام ورود بيمار به اتاق شما تا شروع درمان با سم زدايي آشنا مي‌شويد.

4.     با مراحل درمان اعتياد آشنا شده و از انواع سم زدايي و انواع درمان‌هاي نگه‌دارنده دارويي و غير دارويي آگاه مي‌شويد.

پيش گفتار :

اعتياد، بيماري مزمني است كه در درمان آن بايد شرايط و ويژگي‌هاي هر فرد توسط درمانگر مشخص گرديده و لحاظ گردد. در صورتي كه روش‌هاي متعددي براي درمان اعتياد افرد در دسترس باشد، انگيزه مراجع بالا رفته، ترس او از شكست درمان كاهش خواهد يافت . براي انتخاب شيوه‌ي درماني مناسب هر فرد، اصولي وجود دارد كه حتماً بايد رعايت گردد. در اين فصل سعي مي‌شود كه شما با اين اصول آشنا شويد.

متن :

اصول كلي درمان

اعتياد بيماري مزمني است كه عوامل ژنتيكي، رواني ، جسمي و اجتماعي در شروع و تداوم آن دخالت دارد. آن چه اهميت دارد، اين موضوع است كه فرد معتاد بر اساس شرايط و مشخصات خود به برنامه‌ي درماني مناسب هدايت شود. طبعاً براي انتخاب برنامه ي درماني مناسب براي هر فرد ملاك‌هاي مشخصي وجود دارد كه عبارت اند از :

نوع ماده‌ي مصرفي، شيوه‌ي مصرف ، مدت اعتياد، شدت وابستگي فرد و اختلالاتي كه اعتياد براي او ايجاد كرده است؛‌مانند ناراحتي‌هاي جسمي ناشي از اعتياد يا اختلال در روابط اجتماعي، خانوادگي و يا حرفه‌ي او ، ميزان حمايت اجتماعي كه فرد از آن برخوردار است و اينكه آيا مشكلات قانوني يا خانوادگي يا مشكلات ديگري در زندگي او وجود دارد؟ و موارد ديگري از قبيل اينكه آيا بيماري رواني همراه اعتياد در فرد وجود دارد؟ آيا فرد معتاد به بيماري جسماني ديگري ( مانند بيماري ‌هاي قلبي، كليوي يا ... ) مبتلاست؟ و همين طور ميزان تحصيلات و درآمد، خصوصيات شخصيتي ، خواسته‌ها و تجارب قبلي بيمار براي درمان اعتياد، نوع واكنش‌اش به درمان انتخاب شده، در دسترس بودن برنامه‌ي درماني انتخاب شده و مصرف دارو‌هاي ديگر توسط فرد معتاد .

در هر صورت برنامه‌هاي درماني اعتياد مي‌توانند به صورت‌هاي سرپايي اقامتي و نيمه اقامتي اجرا شوند. متأسفانه در كشور ما هنوز مراكز نيمه‌اقامتي (‌كه بيماران در طول روز در واحد درماني به سر برده و مراحل درماني خود را در آن بگذارنند و شب ها به منزل خود برگردند) وجود ندارد.

در شكل سرپايي، هزينه‌ي درمان كاهش يافته، فرد شرايط طبيعي زندگي خود را حفظ خواهد كرد. بنابراين در صورت موفقيت در درمان، امكان اينكه فرد مهارت‌هاي لازم در مقابله با مشكلات محيط خود را بياموزد، وجود دارد و مي‌تواند به كمك درمانگر براي اصلاح و بهبود روابط اجتماعي، خانوادگي و حرفه‌اي خود، به اقدام مناسب دست زند؛ ولي مشكل اين شيوه از درمان اين است كه احتمال شكست درمان و مصرف مجدد مواد زياد خواهد بود. چرا كه عوامل محيطي و مشكلات فرد كمتر قابل كنترل هستند و در مواجهه با يكي از اين بحران‌هاي محيطي يا خانوادگي احتمال مصرف دوباره‌ي مواد وجود خواهد داشت. ولي در شكل اقامتي، بيمار در تمام طول طول شبانه روز تحت كنترل درمانگر است و از بحران‌ها و  مشكلات محيط خويش جدا مي‌شود؛ بنابراين امكان مواجهه با بحران‌ها و مشكلات در محيط بيرون از بين رفته و در طي اقامت او در مركز درماني احتمال شكست درمان، كمتر خواهد بود. هزينه‌ي اين شكل از درمان سنگين‌تر بوده، امكان برخورد با مشكلات محيطي و آموختن مهارت‌هاي لازم كمتر وجود دارد. بنابراين بهتر است درمان بستري را فقط براي افراد خاصي در نظر گرفت كه مدت و شدت اعتياد آنها بسيار بالا بوده و از حمايت اجتماعي برخوردار نباشند و يا روابط خانوادگي، اجتماعي، و حرفه‌اي آنها دچار اختلال شده باشد و يا اينكه محيط زندگي‌شان بسيار آلوده بوده و يا بيماري‌هاي همراه ديگري علاوه بر اعتياد داشته باشند و در آخر اينكه درمان‌هاي قبلي سرپايي آنان با شكست مواجه شده باشد؛ در غير اين صورت بهتر است درمان به صورت سرپايي يا نيمه اقامتي انجام گيرد( چرا كه در صورت موفقيت درمان در حالت سرپايي امكان عود كمتر خواهد بود . چون مهارت‌هاي لازم براي برخورد با مشكلات محيطي را به دست آورده است) .

در هر صورت بايد قبل از شروع درمان و به دنبال گرفتن شرح حال از بيمار و انجام معاينه‌‌ي باليني و سپس مصاحبه‌ي انگيزشي با او، با در نظر گرفتن شرايط و خواسته‌هاي بيمار و امكانات درماني قابل دسترس، هدف از درمان را مشخص كرده و بر اساس اين اهداف درماني تعيين شده ، با مشاركت خود بيمار برنامه هاي درماني او را تعيين كنيم.

برنامه‌هاي درمان را مي‌توان به دو گروه تقسيم كرد: 1. سم زدايي 2. درمان‌هاي نگه‌دارنده كه هر دو گروه فوق، هم شامل درمان‌هاي دارويي و هم شامل درمان‌هاي غير دارويي است. اين برنامه هاي درماني همان طور كه گفته شد ؛ مي‌توانند در قالب‌هاي سرپايي، اقامتي و يا نيمه اقامتي اجرا شوند.

امكانات قابل دسترسي براي درمان در هر محل و حتي براي هر فرد متفاوت است؛ مثلاً هنوز ما در كشورمان مراكز نيمه اقامتي درمان اعتياد نداريم يا بسته به وضعيت مالي فرد، امكانات در دسترس درمانگر او ممكن است؛ متفاوت باشد. ولي در صورتي كه ديدگاه تيم درمان نسبت به بيماري اعتياد صحيح باشد؛‌مي‌تواند از امكانات موجود به خوبي استفاده كند. بايد درمان‌هاي اختصاصي هر ماده براي بيمار انجام گيرد و فقط اعتياد به ماده ي غالب درمان نشود و همين طور درمان ساير بيماري‌هاي روان پزشكي و جسمي همراه اعتياد نيز بايد هم زمان شروع گردد. در ضمن ياد آوري اين نكته بسيار اهميت دارد كه درمان‌هاي دارويي به تنهايي تأثير اندكي دارد و در صورتي كه با درمان‌هاي غير دارويي و استفاده از گروه‌هاي خودياري همانند NA و آموزش مهارت‌هاي سازگاري براي برخورد با موقعيت‌هاي پر خطر محيطي و فعاليت هاي مددكاري براي اصلاح وضعيت شغلي، خانوادگي و اجتماعي بيمار همراه نباشند، امكان عود بسيار بالا خواهد بود.

انواع درمان

براي سم زدايي روش هاي متنوعي در منابع معتبر ذكر شده است. حتي با كم كردن مقدار ماده‌ي مصرفي هم ، بيماران موفق به سم زدايي خودشان مي‌شوند، اما تعدادي از روش هاي سم زدايي شاخص‌تر كه در منابع ذكر شده‌اند؛ عبارتند از:

1.     سم زدايي با كلونيدين به صورت قرص يا چسب (patch )

2.     سم زدايي با لوفكسيدين

3.     سم زدايي سريع با كلونيدين همراه نالتركسون يا نالوكسان

4.     سم زدايي با بوره نورفين ( قرص يا محلول زيرزباني )

5.     سم زدايي با متادون

6.     سم زدايي با متادون و كلونيدين

7.     سم زدايي به كمك طب سوزني

8.     سم زدايي فوق سريع با كمك بي هوشي

با توجه به اينكه سم زدايي ، بخش بسيار كوچكي از درمان اعتياد را شامل مي‌شود و بعد از اتمام سم زدايي در صورت فقدان درمان نگه دارنده، ميزان عود، بسيار بالاست ، سعي شده است در اين مجموعه‌ي آموزشي، روش‌هاي متنوعي در زمينه ي درمان نگه دارنده ارايه گردد. به عنوان درمان نگه‌دارنده‌ي دارويي هم روش‌هاي ذيل در اين مجموعه تشريح شده است :

1.     درمان نگه دارنده با متادون

2.     درمان نگه‌دارنده با بوپره نورفين

3.     درمان نگه دارنده با نالتركسون

4.     درمان نگه دارنده با LAAM ( كه با توجه به نبودن اين دارو در ايران به طور مختصر به آن اشاره شده است )

به عنوان درمان‌هاي غير دارويي هم در اين مجموعه‌ شيوه‌هاي ذيل شرح داده شده است:‌

1.     مصاحبه‌ي انگيزشي

2.     پيشگيري از عود

3.     آموزش مهارت‌هاي سازگاري

4.     شبكه‌ي درماني (network therapy )

5.     قرار داد مشروط (contingency contracting )

6.     درمان دادگاه مدار (drug court  )

7.     اجتماع درمان مدار (TC )

8.     شركت در گروه‌هاي خودياري به خصوص NA

9.     آموزش گروهي خانواده

10.مديريت مورد (Case management  )

11.گروه درماني

خلاصه

اعتياد، بيماري مزمني است كه عوامل ژنتيكي، رواني، جسمي و اجتماعي در شروع و تداوم آن دخالت دارند. براي انتخاب نوع درمان بايد شرح حال و معاينه باليني كاملي از بيمار گرفته شود. در شرح حال ميزان تحصيلات و تاريخچه آن، ميزان در آمد و تاريخچه آن، نوع ماده مصرفي، شيوه، مصرف ، مدت اعتياد، اختلالاتي كه اعتياد براي او ايجاد كرده است، ميزان حمايت اجتماعي بيمار و مشكلات قانوني، خانوادگي و حرفه‌اي او و بيماري‌هاي همراه اعتياد و ... پرسيده مي‌شود. سپس انگيزه‌ي‌ بيمار ارزيابي مي‌گردد و مشخص مي‌شود كه او در كدام مرحله‌ي اعتياد قرار دارد. سپس با مصاحبه‌ي انگيزشي سعي در بالا بردن انگيزه‌ي او مي‌شود. آنگاه با مشاركت خود بيمار و راهنمايي درمانگر، اهداف درمان مشخص شده وشيوه‌ي سم‌زدايي و درمان‌هاي نگه دارنده دارويي و غير دارويي مناسب انتخاب شده و شيوه‌ي سم زدايي و درمان‌هاي نگه دارنده‌ دارويي و غير دارويي مناسب انتخاب مي‌شود . سم زدايي و درمان‌ نگه‌دارنده به شيوه هاي متعددي انجام مي‌شود كه هر يك براي گروه خاصي از بيماران مناسب خواهند بود.

درمان به شكل سرپايي با بستري صورت مي‌گيرد. شكل سرپايي درمان نسبت به شكل بستري مزيت هايي دارد كه عبارت‌اند از : هزينه ي كمتر و حفظ شدن شرايط طبيعي زندگي بيمار در طي درمان. بنابراين امكان فراگتن مهارت‌هاي لازم در مقابله با مشكلات محيط وجود خواهد داشت. اما ميزان شكست درماني در شكل سرپايي بيشتر است.

همراه با درمان اعتياد، بايد ساير بيماري‌هاي جسمي و روانپزشكي بيمار درمان گردند و علاوه بر اعتياد به ماده‌ي غالب ، اعتياد به ساير مواد نيز حتماً درمان شوند.

بايد بدانيم كه در درمان‌ اعتياد، درمان‌هاي غير دارويي بسيار مهم‌تر از درمان‌هاي دارويي مي‌باشند. برخي از اين درمان هاي غير دارويي عبارت‌اند از : مصاحبه‌ي انگيزشي ، پيشگيري از عود، شبكه‌درماني ، قرار داد مشروط ، اجتماع درمان مدار، آموزش گروهي خانواده، مديريت مورد و گروه درماني و ...